WELKOM! HIER KUN JE EEN NIEUWE WENS AANMELDEN

Op deze pagina kun je een wens indienen. Tip: kijk nog even op http://www.fondshartewensen.nl/wens-aanmelden/ Dit geeft je vermoedelijk enig houvast bij het verwoorden van de hartewens. Dat helpt jou en ons om de aanvraag zo soepel mogelijk te kunnen behandelen.

Aanvraagformulier

    1. Algemene gegevens

    Gegevens Contactpersoon
    Naam contactpersoon:

    Functie:

    Correspondentieadres
    Straat + huisnummer:

    Postcode:

    Plaats:

    E-mailadres:

    Telefoonnummer:

    Contactgegevens Manager Zorg
    Naam Manager Zorg:

    Telefoonnummer:

    E-mailadres:

    2. Beschrijving van de aanvraag

    2.1 Wat wil je aanvragen?

    2.2a Motivatie van de aanvraag
    Het helpt ons enorm wanneer zo nauwkeurig mogelijk aangeeft waarom deze aanvraag zo belangrijk is voor de cliënten. Waarom maakt deze aanvraag echt verschil in het leven van de betrokken cliënten?

    2.2 b Bij Fonds Hartewensen gaat het altijd om zaken die normaal gesproken niet kunnen. Het is voor ons dus belangrijk om te weten waarom deze hartewens niet ten laste kan worden gebracht het eigen geld van cliënten of van andere beschikbare budgetten. Je kunt dat hieronder uitleggen.

    Dit jaar en volgend jaar:

    2.3 Doelgroep

    Voor wie de aanvraag is bedoeld?
    Gemiddelde leeftijd (sommige fondsen geven namelijk alleen geld voor ouderen en kinderen)
    Leeftijd cliënten van tot
    Hoeveel cliënten maken er gebruik van?

    Omschrijving van de beperking(en)

    2.4 Financieel

    Welk bedrag (met de BTW er bij) vraag je aan bij Stichting Fonds Hartewensen?

    Upload hieronder de begroting en/of andere documenten waarin we kunnen zien hoeveel de hartewens kost.*


    * Bestaat het totaalbedrag uit meerdere onderdelen, dan is het voor ons belangrijk dat je daarin enig inzicht geeft. We gaan ervan uit dat je hebt gezocht naar de laatste prijs of dat je bijvoorbeeld om korting hebt gevraagd. Zonder deze gegevens kan de aanvraag niet in behandeling worden genomen.

    2.5 Heb je al eerder een aanvraag bij Stichting Fonds Hartewensen ingediend?
    janee

    Zo ja, welke aanvraag was dat? :

    Is dat verzoek toegewezen?
    janeen.v.t.

    Naam ondergetekende TTV'er Kwaliteit:

    Naam ondergetekende RVE Manager:

    Datum:

    Deel deze pagina...