WELKOM! HIER KUN JE EEN NIEUWE WENS AANMELDEN

1. Algemene gegevens

Gegevens Contactpersoon
Naam contactpersoon:

Functie:

Correspondentieadres
Straat + huisnummer:

Postcode:

Plaats:

E-mailadres:

Telefoonnummer:

Contactgegevens Manager Zorg
Naam Manager Zorg:

Telefoonnummer:

E-mailadres:

2. Beschrijving van de aanvraag

2.1 Wat wil je aanvragen?

2.2a Motivatie van de aanvraag
Het helpt ons enorm wanneer zo nauwkeurig mogelijk aangeeft waarom deze aanvraag zo belangrijk is voor de cliënten. Waarom maakt deze aanvraag echt verschil in het leven van de betrokken cliënten?

2.2 b Bij Fonds Hartewensen gaat het altijd om zaken die normaal gesproken niet kunnen. Het is voor ons dus belangrijk om te weten waarom deze hartewens niet ten laste kan worden gebracht het eigen geld van cliënten of van andere beschikbare budgetten. Je kunt dat hieronder uitleggen.

Dit jaar en volgend jaar:

2.3 Doelgroep

Voor wie de aanvraag is bedoeld?
Gemiddelde leeftijd (sommige fondsen geven namelijk alleen geld voor ouderen en kinderen)
Leeftijd cliënten van tot
Hoeveel cliënten maken er gebruik van?

Omschrijving van de beperking(en)

2.4 Financieel

Welk bedrag (met de BTW er bij) vraag je aan bij Stichting Fonds Hartewensen?

Upload hieronder de begroting en/of andere documenten waarin we kunnen zien hoeveel de hartewens kost.*

* Bestaat het totaalbedrag uit meerdere onderdelen, dan is het voor ons belangrijk dat je daarin enig inzicht geeft. We gaan ervan uit dat je hebt gezocht naar de laatste prijs of dat je bijvoorbeeld om korting hebt gevraagd. Zonder deze gegevens kan de aanvraag niet in behandeling worden genomen.

2.5 Heb je al eerder een aanvraag bij Stichting Fonds Hartewensen ingediend?
janee

Zo ja, welke aanvraag was dat? :

Is dat verzoek toegewezen?
janeen.v.t.

Naam ondergetekende TTV'er Kwaliteit:

Gezien

Naam ondergetekende RVE Manager:

Gezien

Datum:

Δ